延安大学学生赴国（境）外交流学习推荐表
姓 名 |
| 性 别 |
| 1寸近照 |
出生年月 与身份证一致 |
| 政治面貌 |
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所在学院 |
| 所学专业 |
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家庭地址 |
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电子邮箱 |
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手机号码 |
| 邮政编码 |
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家长或 监护人姓名 及联系方式 | 父/母亲 |
| 联系电话 |
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其他监护人 |
| 联系电话 |
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拟参加国（境） 外学习交流 项目基本信息 | 项目名称 |
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院校名称 |
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实习/学习地 |
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起止时间 | 自 年 月 日至 年 月 日 |
所在学院意见 | 学生赴外学习期间校内指定的学业导师联系信息 | 姓名 |
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院长签字（公章） 年 月 日 |
电邮 |
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手机 |
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导师 签字 |
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教务处/ 研究生处 意见 |
处长签字（公章） 年 月 日 | 国际 交流 与合作处意见 |
院长签字（公章） 年 月 日 |
注：本表一式四份，学生本人、所在学院、教务处/研究生处和国际交流与合作处各存一份。
